第2号喀痰吸引等研修（不特定多数の者対象）受講申込書 営業メールはご遠慮ください。 スマートフォンの方は、PCからのメールを着信できるように設定してください。。 内容をご確認の上、送信ボタンで送信してください。 日付 令和 7 8 9 10 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ふりがな 氏名 性別 * 女性 男性 現住所 〒 - お電話番号 - - メールアドレス ※スマートフォン、携帯メールをご使用の場合、ドメイン「@sekijinkai.or.jp」メールの受信許可設定をお願い致します。 生年月日 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 現在の勤務先 法人名 事業所名 事業所所在地 〒 - 電話番号 - - FAX - - 施設種別 特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 介護医療院 訪問介護 グループホーム 特定施設入居者生活介護 その他 その他をお選びの方は詳細をお書きください。 保有資格 介護福祉士 社会福祉士 実務研修修了者 初任者研修修了者 その他 その他をお選びの方は詳細をお書きください。 勤続年数 介護現場の勤務年数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ヶ月 研修種別及び受講料 ２号研修 (基本研修＋実地研修） ￥184，800（税込） ２号研修(基本研修のうち演習のみを受講するもの） ￥37，000（税込） 口腔内の喀痰吸引の実地研修 ￥11，600（税込） 鼻腔内の喀痰吸引の実地研修 ￥23，100（税込） 胃ろうによる経管栄養の実地研修 ￥23，100（税込） ①資格を保有している場合は、その免許証の写しをアップロードしてください（介護福祉士登録証等） ②免除科目のある場合は、修了証明書等の写しをアップロードしてください。（実務者研修修了証明書等） ③受講料は、受講日確定後3日以内に下記口座にお振込みください。振込手数料は受講生負担です。 埼玉りそな銀行 日高支店 普通 3833008 医療法人 積仁会（ｲﾘｮｳﾎｳｼﾞﾝ ｾｷｼﾞﾝｶｲ） ④追試などがある場合は、別途費用が掛かります。 ⑥振込後の受講者都合によるキャンセル、講義・演習・実地研修の終了を設定できない場合等は返金いたしません。 ※書類のアップロードができない場合にはFAXまたは郵送でお願いいたします。 こちらから免許証写しをアップロードできます。 × こちらから修了証明書の写しをアップロードできます。 ×
