診療情報（カルテ）の開示をご希望の方へ

当院では、患者さま（または代理の方）からの求めに応じて、診療情報（カルテ）の開示を行っております。
ご希望される方は、本館1階の総合受付にてお申し出ください。
尚、お申し出の際は、必ず身分証明書をお持ちください。

◇開示請求に必要な書類

診療録等の開示申請書はこちらからダウンロードできます
委任状（診療録等の開示用）はこちらからダウンロードできます

【注意事項】
● 委任状または同意書の偽造による不正請求を防ぐため、開示請求者が代理人の場合、患者本人にご確認させていただくことがあります。
● 上記の書類がご準備いただけない場合、開示をお断りすることがございますのでご了承ください。
● 身分証明書（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード（通知カード不可）等、その他公的機関の発行するもので顔写真・氏名・生年月日の記載がある物）
※上記をお持ちでない場合は、健康保険証、年金手帳、介護保険証等公的機関で発行した資格証明書のいずれか2つをご用意ください。
※資格証明書は有効期限内のもの
※郵送の場合は写しをご用意ください
● 患者との関係性を証明する書類（戸籍謄本、住民票、登記事項証明書など）
※発行日から3か月以内のもの

◇開示請求をお受けできない場合
1. 患者様ご本人を含めて、開示対象であることの確認ができない場合
2. 患者様ご本人が生前または診療中に不開示の意思を表明している場合
3. 患者様ご本人の生命、身体を著しく損なうおそれがある場合
4. その他の開示を不適当とする理由があると院長が認める場合
5. 定められた診療に関する保存期間を超えている場合

◇開示手順について
1. 診療録等の開示申込書を記入し、必要書類と一緒に本館1階総合受付までご提出ください。
※郵送を希望される方は、封筒に【カルテ開示】と記入し必要書類をお送りください。
2. 提出された書類をもとに開示の可否を審査し、開示資料を準備いたします（約2週間～3週間程度）
3. 開示資料の準備が整いましたら、診療録等の開示申請書にご記載いただいた連絡先に開示の結果連絡または開示書類・請求書等を郵送いたします。
4. 診療録等の開示には費用が発生いたしますので、ご了承ください。
※郵送の場合は、別途郵送料がかかります。

◇開示費用について
診療記録等の開示に対し、次の通り料金（消費税込）を請求させていただきます。